青春期功血
概述：功能失调性子宫出血病简称功能性子宫出血或
功血，由神经内分泌失调引起，而不是由妊娠、子宫内膜肿瘤、感染或血液病等引起。常发生于青春期，均为无排卵型功能性子宫出血，亦称青春期功能性子宫出血。
流行病学
流行病学：为妇科常见病。
功血可发生于月经初潮至
绝经间的任何年龄，50%患者发生于
绝经前期，30%发生于青春期，育龄期占30%。临床上
功血可分为排卵性和无排卵性两类，约85%属无排卵型
功血。其中无排卵型
功血多见于青春期和更年期妇女，而排卵型
功血多见于生育期妇女。
病因
病因：引起无排卵型
功血的原因，在青春期和更年期不同，青春期功血多由于下丘脑-垂体-卵巢轴发育成熟不全或延迟，在下丘脑体与卵巢之间尚未建立起完善的正反馈调节机制，在垂体促卵泡素(FSH)和黄体生成素(LH)的作用下，卵泡发育分泌雌激素，但雌激素对下丘脑正反馈应尚未能形成正常月经周期中FSH和LH高峰，因而卵巢中虽有卵泡发育但不能排卵，更年期
功血主要是由于卵巢功能自然衰退，卵泡数量减少但不能发育成熟，同时对垂体促性腺激素反应降低，因而在卵巢功能衰退时排卵停止而导致更年期无排卵
功血。
1.黄体功能不足 月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌不良。
2.子宫内膜脱落不全 即由于黄体萎缩不全，雌孕激素不能迅速下降，子宫内膜由于激素水平的失衡不能按期而呈不规则脱落，使出血期延长，血量增加，又称黄体萎缩不全。
3.子宫内膜修复延长 由于月经期子宫内膜剥脱后，下一周期新的卵泡发育迟缓或欠佳，所分泌的雌激素不足，以致子宫内膜不能如期再生修复，而使月经延长。
4.排卵期出血 由于排卵期激素短暂下降，使子宫内膜失去激素的支持而出现部分子宫内膜脱落引起撤退性出血，当雌激素分泌足够量时则内膜又被修复而止血。
发病机制
发病机制：正常月经由下丘脑-垂体-卵巢轴控制，当卵泡发育并合成雌激素时，子宫内膜增生；排卵以后，卵巢内形成黄体，合成雌激素及孕激素；孕激素使增生的子宫内膜发生分泌期变化。如排出的卵子未能受精，则卵巢黄体在排卵后14天左右退化，不再分泌雌、孕激素；此时子宫内膜失去雌、孕激素的支持而发生皱缩、螺旋动脉强烈收缩、静脉回流减慢及子宫内膜缺血坏死，致使子宫内膜的功能层脱落而行经。与此同时，子宫内膜的螺旋动脉断端内形成血栓，流血量减少，新卵泡周期开始并分泌雌激素，使子宫内膜修复而止血。因此，正常月经的出血量比较恒定，并自然止血。
如不排卵，卵巢不合成孕激素，子宫内膜在单一雌激素作用下增生，当雌激素水平不再能维持增厚的子宫内膜时，部分内膜脱落而出血(突破性出血)，一处修复后另一处又脱落，致使出血持续不止，由于缺乏孕激素，子宫内膜的螺旋动脉断端不收缩，致使出血量多，如内膜脱落区有多个开放性的出血血管，则出血量骤增。
少女的初潮多是不排卵的，故
功血可发生于初潮时，也可发生于初潮后2～3年内，或发生于规则月经之后。
青春期
甲状腺功能亢进或低下，可伴有功能性子宫出血。实验发现，甲状腺功能低下时，卵巢细胞代谢率降低，卵泡发育不良，分泌雌激素不足。人体内观察，甲状腺功能低下时，血TSH升高，影响促性腺激素的产生，引起不排卵或黄体功能不足。
甲状腺功能亢进时，卵巢激素分泌增加，月经周期变短，或停止排卵，子宫内膜增生过长，发生功能性子宫出血。
多囊卵巢综合征可能发生于青春期，其特点为不排卵，表现为
闭经或功能性子宫出血。部分病例合并多毛、
肥胖及(或)双侧卵巢增大。
青春期肾上腺皮质增生症者，因体内雄激素增加，排卵障碍也发生功能性子宫出血。
多数青春期功血由于下丘脑-垂体-卵巢轴发育不健全所致。精神刺激或疾病易使刚发育成熟的下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱而引起功能性子宫出血。
临床表现
临床表现：
1.无规律地子宫出血 血量时多时少，或突然增多。
闭经时间长者，出血量多，并可持续数月不止。周期短于21天，时流时止。
2.体检 生殖器检查正常，或双侧卵巢对称性地轻度增大。
3.基础体温为单相型。
4.贫血症状 失血过多可引起贫血，严重者可出现头晕、心慌、气短、乏力、水肿、食欲不振等现象。
5.排出激素过多症状 乳房胀痛、下腹坠胀、情绪激动等。
并发症
并发症：出血量多，时间长者，常合并贫血。有的合并有甲状腺功能异常，肾上腺皮质增生症和多囊卵巢综合征等。
实验室检查
实验室检查：
1.血LH及FSH 出血前14天左右无峰值。
2.血E2 保持无波动的水平。
4.合并甲状腺功能异常时 血T3、T4、TSH测定值异常。
5.合并先天性肾上腺皮质增生症时 血雄激素增高，或24h尿17酮类固醇增高。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.诊断性刮宫术 出血量多或持久不停的已婚患者，应首先采用诊断性刮宫术止血，并能探查宫腔，确定有无器质性疾病，病检子宫内膜。无排卵型子宫出血的内膜为增殖期变化，或为腺囊性、腺瘤性增生，不治疗可发展为非典型增生症或子宫内膜癌；排卵性出血者为“分泌期变化”“分泌不良”。流血第5天仍能刮出分泌期子宫内膜者，为黄体萎缩不全。
2.宫颈黏液结晶 流血前宫颈黏液中见羊齿状结晶者，提示为无排卵型出血。
3.宫腔镜检查 有助于发现小型宫腔病变，如小型宫腔息肉、黏膜下子宫肌瘤等，并可在直视下选点活检，增加了该类器质性疾病的检出率。
4.B超检查 可以发现小型子宫肌瘤(肌壁间)及小型卵巢肿瘤，或者无卵巢囊性增大，并可发现宫腔病变及测定子宫内膜的厚度、质地等；在B超监测下行生理盐水通液以增加声像对比度，可提高宫腔小型病变如息肉、黏膜下肌瘤的诊断率。
诊断
诊断：
1.病史 详细询问初潮年龄、月经周期变化的诱因、出血特点、伴随的症状及治疗方法、效果等。特别注意避孕药及雌激素应用史。
2.体检
(1)全身检查：有否消瘦、
肥胖、多毛、皮肤紫纹及紫癜。
(2)妇科检查：无性生活史者行肛门指诊，确定子宫大小、附件肿块，如可疑有器质性病变或妊娠时，应做阴道检查(先征得家长同意)。
鉴别诊断
鉴别诊断：与不全流产、子宫内膜息肉、生殖器肿瘤及内分泌疾病引起的子宫出血做鉴别。
1.全身性疾病 如血液病、肝病、高血压、甲状腺功能异常等，都可能引起子宫异常出血，有关临床及实验室检查如骨髓、肝功能、甲状腺功能检查等可协助与本病进行鉴别。
2.异常妊娠及妊娠并发症 如流产、宫外孕、滋养叶细胞肿瘤、胎盘残留、子宫复旧不良等，根据临床有无妊娠历史、血尿绒毛促性腺激素测定及B超检查是不难鉴别的。
3.生殖器肿瘤 如子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜腺癌、卵巢功能性肿瘤等应做详细的妇科检查，注意子宫附近有无肿物，必要时可行B超检查、诊断性刮宫等检查以确诊。
4.生殖系感染 如急慢性子宫内膜炎、
子宫内膜结核早期可因子宫内膜功能层的再生受阻而出血，但出血量一般不多，可有感染的历史及表现，并可经抗感染治疗而治愈，据此予以鉴别。
治疗
治疗：原则为止血、纠正贫血及恢复排卵功能。同时治疗合并的疾病。
1.止血
(1)雌激素：使脱落的子宫内膜生长而达到止血目的。适用于出血量多并已合并贫血者。
①
苯甲雌二醇：2mg肌注，每6～8小时1次，出血明显减少时逐渐减量，直至每天1mg时，改为口服雌激素，待血色素上升后，再加用孕激素7～10天，然后同时停药发生撤退性子宫出血(亦称药物刮宫)。
②己烯雌酚注射剂：2mg肌注，用法同上。
③结合雌激素注射剂：25mg静注，每4小时1次，共3次。
④结合雌激素片剂：1.25mg，每4～6小时1次，直至血量明显减少后，逐渐减量为0.625mg/d，持续至贫血纠正后加用孕激素7～10天，同上述。
⑤己烯雌酚片剂：2mg，每6～8小时1次，减量及加用孕激素的方法同上。
⑥炔雌醇片剂：0.005mg/d，维持量(注射用雌激素减量后)。
(2)孕激素：使雌激素引起增生的子宫内膜转变为分泌期，停药后，子宫内膜发生月经样的撤退性出血，再通过自身的雌激素修复子宫内膜而达到止血目的。适用于出血时间长、出血量较少以及单用雌激素无效的患者。
①黄体酮注射剂：20mg肌注，1次/d，持续5～10天。
②甲羟孕酮(安宫黄体酮)片剂：10～16mg/d，持续7～10天。
③醋酸甲地孕酮(妇宁片)：8～12mg/d，持续7～10天。
④炔诺酮(妇康片)：6～12片/d(0.625mg/片)，持续7～10天。
炔诺酮为19去甲睾酮衍生物，具孕激素及弱雄激素作用，对下丘脑及垂体前叶的抑制作用较强，久用后可能影响青春期少女的下丘脑-垂体-卵巢轴功能恢复，不宜多用。避孕药不宜作首选药物的理由相同。
(3)雄激素：丙酸睾酮25～50mg肌注，可以减少子宫出血量，但与炔诺酮相似，青春期少女应慎用或不用。
(4)止血药：配合上述药物应用。
②
氨基己酸：4～6g＋5%
葡萄糖或生理盐水100ml静滴。2～3次/d。
④云南白药：0.2～0.3g，每4小时1次。
2.纠正贫血
(1)输血：血红蛋白在8g以下时。输血球或全血。
(3)补充各种营养物质。
3.恢复排卵功能 本病是妇科临床的疑难重症，其治疗不能单一见血止血，因那样即使取得了暂时止血的效果，以后也会复发，所以应把治疗重点放在调整周期和促进排卵等方面，使青春期、生育期妇女经期正常，更年期功血转为正常停经。对于不同的病人要根据其病情及要求的不同采用相应的治疗。
恢复或建立正常的排卵月经是治疗无排卵型功血的根本。当止血后即应安排治疗。但年幼的青春期女孩建立排卵功能困难，首要目的是防止再次出血。
功血的治疗还包括有效的调节，如出血期间要注意保暖，保持外阴的清洁卫生，搞好计划生育，采取有效的节育措施，少做或不做人工流产。
(1)雌-孕激素治疗：亦称人工周期，即模拟正常月经周期的激素变化规律，先用雌激素，后用孕激素，停药后子宫内膜脱落出血。血止后再重复用药，连续3～5个周期。停止治疗后测基础体温，如为双相型，表示已排卵，可以停止治疗。如为单相型，再用孕激素7～10天/月。
此疗法适用于年幼及性征尚未发育成熟的女孩，部分患儿治疗后，可建立排卵周期。
(2)孕激素治疗：当上述治疗后无自发月经，基础体温为单相型者应用孕激素7～10天/月，重复3～5个月，少数女孩可出现排卵月经。此方法适用于年龄较大、性征发育良好的少女。
(3)促排卵药：理论上，促排卵药是解决不排卵性功血的治本方法，但此类药物均为替代治疗(使性腺释放激素、绝经期促性腺激素等)，治疗时有效，停药后又恢复原状，青春期少女无生育要求，应用意义不大。如果患儿不能坚持人工周期治疗(如服药反应重)，或病情较顽固时，可选择性应用氯米芬(克罗米芬)促排卵。
氯米芬(克罗米芬)为合成的促排卵药，于月经周期早期服用50mg，1次/d共5天，5～10天后排卵，排卵成功率在成年妇女为80%，如无效，逐月增加剂量至每天200mg。
4.同时治疗合并的疾病。
预后
预后：青春期功能失调性子宫出血病预后一般良好，但治疗重点应为调整周期和促进正常排卵，单纯止血，以后常会复发。
预防
1.应普及青春期卫生知识 使青春期少女了解有关青春期正常生长发育过程，月经是怎么回事，哪些因素会引起月经异常，应该怎么办。少女一般在13～16岁来月经。其中多数在初次行经后很快即建立了正常月经周期，按月行经；而少数由于其内分泌功能尚未完全成熟，可能出现月经紊乱现象。精神过度紧张、劳累、营养不良等可诱发此种现象发生。因此，青春期少女一定要安排好学习和生活，注意劳逸结合，锻炼身体，增强体质，要保证足够的营养（蛋白质、维生素、铁）的摄入，避免生冷饮食。多食鱼类、肉类、禽蛋类及牛奶、蔬菜类，忌食辛辣刺激食品；用铁锅炒菜、服含铁剂的药物如硫酸亚铁口服液等，增加铁剂，改善贫血状况。
2.预防感染 出血时子宫腔内外相通，细菌因有很好的生长环境，将会迅速繁殖而致病。因此不但要预防全身疾病的发生，而且必须注意经期卫生。出血时要注意外阴清洁，每天要清洗会阴部1～2次，以去除血污，并勤换月经垫及内裤。可用一些外阴清洁剂，也可用温开水清洗，但应避免盆浴；已婚妇女在出血期要避免性生活。
3.其他 若出血量大，可致贫血及机体抵抗力降低，应加强止血措施及酌情抗感染以防炎症及急性传染病的发生。平时注意不要冒雨涉水，衣裤淋湿要及时更换，避免寒邪侵入，防止寒凝血滞，淤阻冲任而致出血过多或淋漓不净。
正确地认识青春期发育过程，合理地安排学习和生活，及时就诊治疗并预防并发症发生，青春期少女将会顺利地度过这段生理发育时期。
